梁某，女，45岁，2024年6月1日初诊
主诉：双手拇指乏力、麻木、疼痛1月
刻下症见：双手拇指乏力、麻木、疼痛，头右侧胀痛，后枕部疼痛起包，大便难解质偏干，小便可，纳可，入睡困难，自觉疲倦不想动。月经前2天量多，无腹痛、无血块，长期膝关节怕冷。舌红，苔黄腻，脉弦。
辨证：水虚火热、气血壅滞
治法：引火归原，调畅三焦
处方：大柴胡汤合引火汤
柴胡40克 枳壳20克
生姜25克 白芍30克
黄芩15克 熟大黄10克
大黄3克（后下）
生地60克 巴戟天10克
茯苓15克 五味子10克
肉桂5克（后下）
6月7日复诊，拇指疼痛减轻八成，余症均减，要求治疗3年来最困扰的便秘问题，守方7剂。
6月14日便秘有改善，自我感觉服药后最意外的一点是知道饱了，饭量减少了三分之一（以前胃口很好，吃饱了还想吃），守方7剂。
6月22日后枕部无疼痛起包，大便仍干、费力难解。前方大黄改为5克（后下），7剂。
6月28日大便顺畅，1-3次/天，膝关节冷好转六成，肚腩减小。
按：
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1.辨证思维
中医学辨证方法是丰富多彩的，有八纲、六经、三焦、脏腑、经络、气机升降浮沉等，辨证方法的本质只是一种工具，诊疗的终极目的是要灵活利用这些工具“提取核心病机”，同时将该“核心病机”放置于“整体框架”下又能合理解析诸病症。
该案中患者初诊时主症是“双手拇指乏力、麻木、疼痛”，从拇指去考虑可以从经络入手，如放在“整体框架”下显然手太阴肺经不能合理解释头右侧及后枕疼痛以及其他诸多症状；而从整体来看，患者除拇指疼痛还有头痛，疼痛无外乎不通则痛、不荣则痛两端，以气血阴阳辨证为抓手似乎更易入手，再结合患者头枕部起包、大便干结及舌红，苔黄腻，脉弦来分析则属热证，内热炽盛而导致气血壅滞不通而痛。而该病机在从整体框架视野分析却不能解释患者膝关节冷、自觉疲倦等症，此时从寒热角度来看则属于“下寒上热”，而这种下寒上热并非伤寒论中格阳、戴阳，而是坎中真阳上浮所致，古人所谓“水浅不能养龙”。
肾水不足不能涵养真阳而致真阳上浮，坎中无阳而见下寒，离火上奔而见上热，典型症状便是下寒，尤其长期双膝独冷，上热可见诸多热症。而上热又呈现壅滞之象，乃久必化热而成实火，火性炎上，阳经气血受热熏灼故见头右侧胀痛（少阳），后枕部疼痛起包（太阳），火盛伤津而见大便干结难解3年，阳明火旺而见食欲旺盛知饥能食。火克金，影响到肺经气血，而呈现双手拇指疼痛。因此，辨证为水虚火热、气血壅滞。
2.论治思维
针对水亏火炎的病机，治法应当为引火归原。而因病久导致气血壅滞、上热成实的病机，从三焦入手可准确针对气机壅滞及火热的病机，从临床实践来看，从三焦入手相较单纯清泻阳明疗效更佳，故以调畅三焦为法。选方则以大柴胡汤合引火汤治疗。
引火汤出自陈士铎《辨证奇闻》，治咽喉肿痛，并述病机：“此火因水亏，火无可藏，上冲咽喉。宜大补肾水，加补火，以引火归藏，上热自愈。”虽然该患者并非出现原书之咽痛症状，然其水亏阳浮的本质是一样的，故病机同则不拘条文。山西省已故中医大家李可善用引火汤，《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中有很多精彩病案记载，李老总结引火汤鉴别要点之一就是双膝独冷。因此本案选择引火汤既有理论基础又有实践基础。
大柴胡汤在仲师原书治疗少阳阳明合病，该方一方面调畅三焦气机，一方面结合下法制火热上灼之势，可以准确针对该患者气血壅滞、火热上灼的病机。从既往医家实践来看，大塚敬节曾治疗主诉为手麻、耳鸣和眩晕的患者，以大柴胡汤治疗后麻木消失，治疗腰腿痛、肩痛的类风湿关节炎患者，以大柴胡汤治后疼痛消失。尽管日本医家使用大柴胡汤的方法论和我们不同，仍在实践层面证实大柴胡汤确实可治疗肢体麻木疼痛之类病症。其本质机理应都属于“三焦不畅、火气炎上、不通则痛”。
方药用量笔者使用大柴胡汤一律用原剂量，“八柴四枳五生姜，芍芩三分二大黄”，一两换为5克，如对证一般三剂必显效，曾治一臀部疼痛的患者，诊断为腰椎间盘突出，反复治疗无效，以大柴胡汤原方三剂症大减。大柴胡汤中笔者喜生、熟大黄同用，可使大黄充分发挥清热、泻下、活血、通络诸功效，如大便干结则生大黄后下，如大便正常生大黄同煎，如腹泻则去生大黄。引火汤中地黄量需大才能达到大补肾水的功效，量以40-60克起为宜。
3.体会
本案患者四次就诊，处方一方到底，仅大黄量稍作调整，全部症状得到明显改善，这有赖于中医思维的灵活应用，得益于既往医家的实践支持。而笔者最大的震撼是大柴胡汤与引火汤两个貌似互不相干的方子组合后产生的1+1>2的神奇疗效。该患者既往1年曾服温经汤、血府逐瘀汤、归脾汤、清胃散等均无满意疗效，而服用大柴胡汤合引火汤不仅症状改善，还收到很多意外疗效。其中蕴含的理念及内涵，值得深思。
一审：王秉道
二审：阚丽娜
三审：赖海标
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